Welke patiënten mogen geen nasofaryngeale luchtweg gebruiken? Belangrijkste contra-indicaties

In een drukke traumaruimte heeft de luchtweg de eerste prioriteit. Wanneer een patiënt bewusteloos aankomt met een verstopte luchtweg, blijkt de nasofaryngeale luchtweg (NPA) vaak de meest efficiënte optie te zijn. Het is eenvoudig in te brengen, vereist geen laryngoscoop en kan snel worden geplaatst door personeel dat nog niet vaardig is in intubatie. Maar in dezelfde traumaruimte kan een detail zo klein als een druppel helder vocht uit de neus het hele plan veranderen.

Die vloeistof is hersenvocht (CSF). Het betekent dat de patiënt mogelijk een schedelbasisfractuur heeft, en bij die patiënt kan de simpele handeling van het inbrengen van een NPA de buis naar de hersenen leiden. Nasofaryngeale luchtwegen zijn uitstekende hulpmiddelen bij de juiste patiënt, maar de vraag bij welke patiënten een contra-indicatie bestaat moet duidelijk worden beantwoord voordat er wordt geprobeerd een instrument in te brengen.

De absolute contra-indicatie: schedelbasisfractuur

Een schedelbasisfractuur is de belangrijkste absolute contra-indicatie voor plaatsing in de nasofaryngeale luchtwegen. De anatomie legt uit waarom. De zeefvormige plaat is een dun, geperforeerd bot dat het dak van de neusholte vormt. Wanneer de schedelbasis gebroken is, kan de zeefvormige plaat breken, waardoor een open kanaal ontstaat tussen de neusholte en de hersenen. Een NPA, ingebracht langs de bodem van de neus, kan door dit defect naar boven worden gedwongen in plaats van het normale pad naar de achterste keelholte te volgen.

Wanneer dit gebeurt, komt de buis in de schedelholte terecht. De klinische gevolgen zijn verwoestend: meningitis, hersenabces, intraparenchymale bloeding en ernstige neurologische gebreken. Het risico is niet hypothetisch. Meerdere casusrapporten hebben de intracraniale NPA-insertie gedocumenteerd bij patiënten met een schedelbasisfractuur.

Het identificeren van de fractuur vóór plaatsing is de belangrijkste uitdaging. Zoek naar de klassieke borden:

• CSF-rinorroe of otorroe
• Periorbitale ecchymose (wasbeerogen)
• Battle's sign (blauwe plekken over het mastoïdproces)
• Pneumocephalus

Deze symptomen zijn niet altijd aanwezig. Als het letselmechanisme consistent is met een schedelbasisfractuur en de patiënt bewusteloos is, is een CT-scan het meest betrouwbare diagnostische onderzoek. Wees bij twijfel voorzichtig en vermijd het inbrengen van NPA.

Ernstig gezichts- en neustrauma: vermijd mechanische schade

Gezichtsfracturen zijn een andere belangrijke contra-indicatie. Een patiënt die een klap op het middengezicht heeft opgelopen, kan onstabiele fracturen van de bovenkaak, het zeefbeen of de neusbeenderen hebben. Het inbrengen van een NPA kan botfragmenten dieper duwen, letsel aan zacht weefsel verergeren en aanzienlijke bloedingen veroorzaken. Bovendien kan een onstabiel middenvlak ervoor zorgen dat de neusholte structureel niet in staat is de slang veilig te huisvesten.

Bij deze patiënten is de veiligste luchtwegstrategie doorgaans een orofaryngeale luchtweg (als de patiënt bewusteloos is en geen kokhalsreflex heeft) of een definitieve luchtweg met een endotracheale tube. De NPA is niet het juiste hulpmiddel als de anatomie van de neusholte is aangetast.

Coagulopathie en bloedingsrisico: de belangrijkste relatieve contra-indicatie

Coagulopathie is de meest voorkomende reden om een nasofaryngeale luchtweg te vermijden bij een patiënt zonder anatomische contra-indicatie. Het neusslijmvlies is rijkelijk gevasculariseerd en het inbrengproces kan bloedingen veroorzaken. Bij gezonde patiënten is die bloeding meestal gering en vanzelf overgaand. Bij patiënten met bloedingsstoornissen kan dezelfde bloeding moeilijk onder controle te krijgen zijn en op zichzelf al een aanzienlijk gevaar voor de luchtwegen opleveren.

Aandoeningen die het bloedingsrisico verhogen zijn onder meer:

• Hemofilie A en B
• Door heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT)
• Verspreide intravasculaire coagulatie (DIC)
• Leverfalen in het eindstadium met verminderde synthese van stollingsfactoren
• Therapeutische antistolling met warfarine, directe orale anticoagulantia (DOAC's) of heparine

De mate van risico varieert. Een patiënt die na een chirurgische ingreep profylactisch laagmoleculaire heparine krijgt, kan een ander risicoprofiel hebben dan een patiënt met ernstige levercirrose en een verlengde INR. Klinisch oordeel is belangrijk. Wanneer de patiënt een actieve bloeding of significante coagulopathie heeft, overweeg dan een alternatieve luchtwegtechniek, zoals intubatie of een larynxmasker.

Contra-indicaties in één oogopslag

De volgende tabel geeft een duidelijk overzicht van de contra-indicaties en de bijbehorende risico's.

Maatvoering en selectie: een routinematige beslissing met verborgen risico's

Zelfs als de patiënt geen contra-indicatie heeft, kan de omvang van de NPA de uitkomst beïnvloeden. Een te grote buis kan het slijmvlies scheuren, het bloeden verergeren en pijn veroorzaken. Een te kleine sonde zal de obstructie niet verlichten en kan in de tong of orofarynx worden verplaatst. Het selecteren van de juiste maat is een veiligheidsstap die niet overhaast moet worden uitgevoerd.

Voor volwassenen moet de NPA-lengte ongeveer de afstand zijn van het puntje van de neus tot de oorlel. De diameter moet de grootste zijn die comfortabel door het neusgat past. Zachte en soepele hulpmiddelen, zoals de nasofaryngeale luchtweg voor eenmalig gebruik van SUNGood, zijn ontworpen om trauma te verminderen en het comfort tijdens het inbrengen en plaatsen te verbeteren.

Nasofaryngeale luchtweg voor eenmalig gebruik voor comfortabel luchtwegbeheer Deze zachte nasofaryngeale luchtweg voor eenmalig gebruik vermindert trauma tijdens het inbrengen en biedt een vrije luchtweg bij patiënten met trismus of een beperkte mondopening, waardoor het een praktische keuze is wanneer orofaryngeale luchtwegen niet kunnen worden gebruikt. Bekijk Product →

Alternatieve luchtweghulpmiddelen voor gecontra-indiceerde patiënten

Wanneer de NPA niet geschikt is, moet het team beslissen over een ander luchtwegapparaat. De keuze hangt af van de klinische context en de toestand van de patiënt.

Orofaryngeale luchtwegen werken goed bij bewusteloze patiënten die hun luchtwegen niet kunnen beschermen. Ze omzeilen de neus volledig en zijn de standaardkeuze wanneer gezichts- of neustrauma het inbrengen van NPA onmogelijk maakt. Een orofaryngeale luchtweg kan echter braken of laryngospasme veroorzaken bij een bewuste of halfbewuste patiënt, dus een zorgvuldige selectie van de patiënt is vereist.

Endotracheale intubatie is de gouden standaard voor definitief luchtwegmanagement. Het is de juiste keuze in bijna alle noodgevallen, inclusief die waarbij een NPA gevaarlijk zou zijn. Plaatsing vereist training en uitrusting, maar de zekerheid die het biedt is ongeëvenaard.

Larynxmaskers voor de luchtwegen bieden een supraglottisch alternatief voor patiënten die geen contra-indicaties hebben voor het gebruik ervan. Ze zijn minder invasief dan intubatie en zijn vooral nuttig bij zowel geplande procedures als reddingssituaties waarbij beademing niet op andere manieren kan worden bereikt.

Wegwerp-endotracheale tube voor betrouwbare luchtwegcontrole Een steriele endotracheale tube met knikbestendig ontwerp en nauwkeurige dieptemarkeringen zorgt voor veilige ventilatie tijdens anesthesie, ICU-zorg of noodsituaties waarbij een geavanceerde luchtweg nodig is buiten de NPA. Bekijk Product →

Wegwerplarynxmasker Luchtweg voor supraglottische ventilatie Dit larynxmasker voor eenmalig gebruik biedt een hogedrukafdichting rond de larynxinlaat, waardoor effectieve ventilatie mogelijk is in chirurgische of reddingsomgevingen wanneer NPA-plaatsing niet geschikt is of intubatie een uitdaging is. Bekijk Product →

Een klinische checklist voor veilige besluitvorming

Als seconden ertoe doen, voorkomt een gestructureerde checklist fouten. Voordat u een NPA plaatst, moet u de volgende vragen beantwoorden:

1. Is de schedelbasis intact? Als u dit niet kunt bevestigen, vermijd dan de NPA.
2. Heeft de patiënt een bloedingsstoornis of gebruikt hij anticoagulantia? Weeg het bloedingsrisico af.
3. Zijn de neusgangen vrij van obstructies? Zoek naar poliepen, bloed of ernstige septumafwijkingen.
4. Heeft de NPA de juiste maat? Gebruik de grootste die zonder weerstand past.
5. Is de diepte geschikt? De punt moet in de achterste keelholte zitten, niet in de slokdarm.

Deze checklist vormt een aanvulling op het klinische oordeel, maar vervangt dit niet.

Laatste afhaalmaaltijd

De nasofaryngeale luchtweg is een waardevol hulpmiddel voor het in stand houden van de luchtweg bij patiënten met obstructie en een vernauwde orale route. Maar het gebruik ervan kent grenzen. Een schedelbasisfractuur, lekkage van CSV, ernstig gezichts- of neustrauma en coagulopathie behoren tot de contra-indicaties waarmee artsen rekening moeten houden. Een goede beoordeling omvat het bevestigen van de integriteit van de schedelbasis, het controleren op bloedingsrisico en het selecteren van de juiste maat en zachtheid van het apparaat.

Voor meer gedetailleerde richtlijnen over luchtwegmanagementtechnieken en apparaatselectie kunt u onze raadplegen technische artikelen . Als u op zoek bent naar betrouwbare luchtwegproducten voor eenmalig gebruik voor uw zorginstelling, neem contact met ons op om uw behoeften te bespreken.