LEMON-luchtwegbeoordeling: scorecriteria, beperkingen en apparaatselectie

Een 58-jarige met een korte, dikke nek, een volle baard en een mond die amper twee vingerbreedtes open kan, arriveert in de reanimatieafdeling met een stridor en een zuurstofsaturatie die rond de 80 schommelt. Niets aan die foto is subtiel. Toch kan dezelfde luchtweg er tijdens een blik van twee seconden over een drukke afdeling onopvallend uitzien, en dat is precies de reden waarom er gestructureerde screening aan het bed bestaat. De LEMON-luchtwegbeoordeling duurt minder dan een minuut en geeft het team een gedeelde, verdedigbare reden om vroeg om hulp te roepen, een ander apparaat te kiezen of over te gaan op een wakkere techniek voordat het eerste mes erin gaat.

Eerst het korte antwoord: LEMON is een screening-ezelsbruggetje, geen voorspellingsregel. Een negatieve screening garandeert geen gemakkelijke laryngoscopie, en een positieve screening betekent niet dat de intubatie zal mislukken. Wat het op betrouwbare wijze doet, is vijf specifieke observaties in het gesprek vóór de procedure stoppen, zodat uitrusting, positionering en personeel worden gekozen op basis van bewijsmateriaal in plaats van op basis van optimisme.

De vijf componenten van de LEMON Assessment

Het ezelsbruggetje werd begin jaren 2000 gepopulariseerd in het lesgeven over de luchtwegen in noodsituaties en is sindsdien opnieuw onderzocht in de literatuur, meestal met dezelfde conclusie: geen enkele letter voorspelt op zichzelf moeilijkheden, maar de combinatie verhoogt of verlaagt uw argwaan op een manier die gemakkelijk te leren is en gemakkelijk over te dragen bij ploegwisseling.

Twee details zijn gemakkelijk over het hoofd te zien. Ten eerste gebruikt de 3-3-2-regel de vingerbreedte van de patiënt, niet die van de arts; een grote volwassen hand gemeten tegen een kleine volwassen kaak zal de moeilijkheidsgraad te boven gaan. Ten tweede is de Mallampati-partituur alleen geldig in de positie waarin deze is beschreven: rechtop zitten, mond maximaal open, tong uitgestoken en geen klank. Het scoren van een liggende, halfbewuste patiënt levert een getal op dat heel weinig betekent.

Hoe u elke component aan het bed kunt scoren

De beoordeling is opeenvolgend en kost minder tijd om uit te voeren dan om te beschrijven. Werk de letters in volgorde door en spreek elke bevinding hardop uit, zodat een collega deze kan bevestigen of betwisten.

1. Kijk naar buiten. Scan op gezichtstrauma, een prominente overbeet, grote of losse snijtanden, een baard die een maskerzegel kan verslaan, macroglossie en een korte, gespierde nek. Eén kenmerk kan het zicht belemmeren; meerdere samen moeten veranderen wie er in de kamer staat.
2. Evalueer de 3-3-2-regel. Vraag de patiënt om de tand wijd te openen en te controleren of drie van zijn vingerbreedtes tussen de snijtanden passen. Meet de afstand van het tongbeen tot de kin (drie breedtes; minder dan ongeveer 6 cm is een klassieke marker voor moeilijke laryngoscopie) en de afstand van het tongbeen tot de schildklier (twee breedtes).
3. Mallampati-score. Recordklasse I t/m IV. Klassen I en II leggen de huig en fauciale pijlers bloot, klasse III toont alleen het zachte gehemelte en de basis van de huig, en klasse IV verbergt het zachte gehemelte volledig. Documentatie is alleen nuttig als de voorwaarden van de toets bij het cijfer vermeld staan.
4. Obstructie. Luister naar stridor in rust, inspecteer op zwelling, een vreemd lichaam of een peritonsillaire verzameling, en vraag naar eerdere nekoperaties of radiotherapie. Echte obstructie is de bevinding die een wakkere techniek of een chirurgische luchtweg eerder op tafel zou moeten leggen dan laat.
5. Mobiliteit van de nek. Een stijve halskraag, spondylitis ankylopoetica, een gefuseerde wervelkolom of eenvoudigweg een korte nek beperken de snuffelpositie en de uitlijning waarvan directe laryngoscopie afhankelijk is. Test de kin-tot-borst- en nekextensie als dit veilig is.

Noteer het resultaat en herhaal de beoordeling als er iets verandert, vooral na inductie van de anesthesie, wanneer de door u beoordeelde anatomie in zittende positie niet meer van toepassing is.

Wat een positief scherm verandert in uw plan

Een positieve screening moet het gedrag veranderen, niet alleen het papierwerk. In de praktijk betekent dit het preoxygeneren met een goed afgesloten masker en rekening houden met apneu-oxygenatie, het positioneren van de patiënt op het niveau van de uitwendige gehoorgang ter hoogte van de sternale inkeping waar de nek dit toelaat, het toewijzen van expliciete rollen aan de luchtwegoperator en de cricoid- of larynxassistent, en het in de kamer brengen van de tweedelijnsapparatuur vóór inductie in plaats van na de eerste mislukte poging.

Een werkbare structuur is plan A voor directe of videolaryngoscopie, plan B voor een supraglottisch reddingsapparaat, plan C voor gezichtsmaskerbeademing met hulpmiddelen, en plan D voor toegang tot de voorkant van de nek. Elke stap moet een naam krijgen met een apparaat in gedachten. Dankzij een supraglottische luchtweg van de tweede generatie met een maagkanaal en een geïntegreerde manchetdrukbewakingspoort kunt u de sealdruk bevestigen in plaats van raden, wat van belang is als de luchtweg al moeilijk was. Die combinatie van een maagtoegangskanaal en een drukbewakingslijn is een standaardverzoek geworden van anesthesie- en noodhulpteams.

Manchetdrukbewaking Larynxmasker Luchtweg Drukaangevende siliconen supraglottische luchtweg voor anesthesie, noodgevallen en gebruik op de intensive care; real-time weergave van de manchetdruk helpt bij het bevestigen van de sealdruk wanneer een moeilijke luchtwegplanning dit vereist. Bekijk Product →

De maat is net zo belangrijk als het ontwerp. Een ondermaats supraglottisch apparaat lekt en zit slecht; een te grote zit misschien helemaal niet. Stap voor stap maatvoering en plaatsingsrichtlijnen voor de luchtwegen van larynxmaskers is de moeite waard om te bekijken voordat u onder druk op het apparaat vertrouwt.

Waar CITROEN tekortschiet

Individuele tests aan het bed presteren op zichzelf bescheiden. Mallampati-scores worden bijvoorbeeld vaak gerapporteerd met een gevoeligheid van 50 tot 60 procent voor moeilijke laryngoscopie, en de overeenstemming tussen ervaren artsen is verre van perfect. De 3-3-2-regel en de thyromentale afstand zijn reproduceerbaarder, maar nog steeds onvolmaakt. LEMON combineert deze tests, waardoor het totaalbeeld verbetert zonder er een regel van te maken die een patiënt kan zuiveren.

Er volgen drie gevolgen. Ten eerste neemt een geruststellend LEMON-onderzoek nooit de verplichting weg om een ​​mislukt intubatieplan te hebben. Ten tweede presteert de algemene indruk van een ervaren arts vergelijkbaar met samengestelde scores. Gebruik dus het geheugensteuntje om die indruk te structureren in plaats van deze te vervangen. Ten derde bestrijken andere geheugensteuntjes domeinen die LEMON niet bestrijkt: maskerventilatie, supraglottische plaatsing van het apparaat en cricothyrotomie hebben elk hun eigen voorspellers, en een volledige voorafgaande beoordeling heeft betrekking op alle vier.

Er zijn puntgebaseerde versies van LEMON voorgesteld om het resultaat gemakkelijker trendbaar te maken, en echografiemetingen van de luchtwegen, zoals hyomentale afstandsverhoudingen en pre-epiglottische ruimtediepte, worden actief bestudeerd als aanvullingen. Geen van beide vervangt vandaag het bedonderzoek. De waarde van het geheugensteuntje ligt in de gestructureerde repetitie die het teweegbrengt, niet in de rekenkunde.

Apparaten afstemmen op specifieke LEMON-bevindingen

Zodra het scherm voltooid is, laat u de bevindingen de lade besturen. Een paar combinaties komen vaak genoeg terug om van tevoren te plannen.

• Beperkte nekmobiliteit, stijve kraag of een versmolten wervelkolom. Plan een videolaryngoscopie met een geschikt mes en een bougie, en overweeg een versterkte buis die knikken voorkomt wanneer het hoofd wordt gedraaid of de patiënt op de buik ligt.
• Verwachte obstructie of de noodzaak om de patiënt spontaan te laten ademen. Een neusluchtweg met een afmeting van neusgat tot tragus is een nuttig hulpmiddel bij het temporiseren terwijl een wakkere benadering wordt voorbereid. Vermijd het als er sprake is van een trauma aan het midden van het gezicht of als er sprake is van een vermoedelijke basale schedelfractuur.
• Voorspelde problemen met zowel laryngoscopie als maskerbeademing. Ga eerder naar een supraglottisch reddingsapparaat en bevestig de afdichtingsdruk objectief in plaats van op gevoel.
• Grote snijtanden, een baard of een overbeet. Anticipeer op een slechte maskerafdichting: gebruik een techniek voor twee personen met een luchtweghulpstuk en kies een mes dat is ontworpen voor een voorste strottenhoofd.

Spiraalversterkte endotracheale tubes met manchetten Met metaal versterkte buizen met lagedrukmanchetten met hoog volume en universele connectoren, handig voor anesthesie, ICU en moeilijke luchtwegtrays waarvoor een consistente maatvoering vereist is. Bekijk Product →

Nasofaryngeale luchtweg voor eenmalig gebruik voor doorgankelijkheid van de luchtwegen Wegwerpbare nasofaryngeale luchtweg in de maten volwassenen, kinderen en baby's, handig bij trismus of beperkte mondopening en terugkerende combinaties van luchtwegtrays. Bekijk Product →

Consistentie helpt hier. Door te werken vanuit één enkele leverancier die het assortiment larynxmaskers, endotracheale tubes en nasale luchtwegen samen kan leveren, blijven maatconventies en connectorstandaarden binnen een afdeling op één lijn liggen. SUNGOOD, het merk van Zhejiang Sungood Technology, produceert sinds 2006 luchtwegapparaten voor eenmalig gebruik vanuit de basis in Hangzhou, met zijn bredere bereik voor anesthesie en luchtwegmanagement die de bovenstaande categorieën omvat.

Manchetdruk en controles na het inbrengen

De beoordeling eindigt niet wanneer de buis of supraglottische luchtweg op zijn plaats zit. Endotracheale tubemanchetten worden over het algemeen tussen 20 en 30 cmH2O gehouden, hoog genoeg om microaspiratie te beperken en laag genoeg om mucosale ischemie te voorkomen, terwijl de supraglottische manchetdruk doorgaans onder de 60 cmH2O wordt gehouden. In beide gevallen is de schatting van het spuitgevoel onbetrouwbaar; een manometer is de enige manier om dat te weten.

Er volgen nog twee praktische punten. Lachgas diffundeert in manchetballonnen over een lange patiënt en drijft de druk omhoog, zodat een meting bij inductie geen meting aan het einde van de operatie is. En bij veel aanbestedingen worden nu manchetdrukbewakingssystemen naast het apparaat zelf gespecificeerd, wat betekent dat aankoopbeslissingen die vandaag worden genomen, bepalen of de controle morgen aan het bed gemakkelijk of lastig is.

LEMON verdient zijn plaats omdat het het vage gevoel dat ‘deze luchtwegen er lastig uitzien’ omzet in vijf benoemde observaties die een collega kan verifiëren, aanleren en op basis van actie kan ondernemen. Uitgevoerd in de juiste positie, met de eigen vingerbreedte van de patiënt en eerlijke documentatie, ondersteunt het een eerdere escalatie, een betere apparaatkeuze en een duidelijkere overdracht.

Beschouw het als een prompt in plaats van als een oordeel. Screen elke patiënt vóór inductie, plan verder dan de eerste poging, bevestig de manchetdruk met een manometer en beoordeel opnieuw wanneer de positie of de klinische toestand van de patiënt verandert.