Smalste deel van de kinderluchtweg: Glottis versus Cricoid Ring uitgelegd

Een kind van 10 maanden komt terug van een operatie van 90 minuten met een slangetje van 3,5 mm dat bij het inbrengen enigszins strak aanvoelde. Twee uur na extubatie is er sprake van inspiratoire stridor in rust, milde suprasternale recessie en een stijgende ademhalingsfrequentie. Niets aan de intubatie was moeilijk. Het probleem is de geometrie: in een kleine luchtweg verwijdert een fractie van een millimeter slijmvlieszwelling een onevenredig groot deel van het lumen.

Dus waar is het smalste deel van de kinderluchtweg? Je zult twee antwoorden horen, en beide zijn verdedigbaar. Op kadavers gebaseerde metingen en decennia van lesgeven plaatsen het in de subglottische ring onder het ringkraakbeen. In vivo-studies met behulp van flexibele bronchoscopie en MRI bij levende, verdoofde kinderen plaatsen deze op de stembanden, op hetzelfde niveau als bij volwassenen. Het eerste antwoord beschrijft het segment met de kleinste vaste diameter. De tweede beschrijft de kleinste diameter wanneer de koorden open zijn en de weefsels levend zijn. Scheid deze twee vragen en de beslissingen die volgen worden duidelijk.

Het praktische verschil tussen de glottis en de subglottis

De glottis kan wijder worden. De stembanden ontvoeren, en bij de meeste kinderen gaat een buisje van 4,0 mm door dezelfde glottisopening als een buisje van 3,0 mm, zonder dat de stembanden de doorslag geven. De subglottis kan dat niet. Het ringkraakbeen is de enige volledige kraakbeenring in de luchtwegen; het schildklierkraakbeen en de trachearingen zijn aan de achterkant onvolledig of open. Dat ene anatomische feit is de reden waarom de cricoid het antwoord uit het leerboek is en waar artsen zich eigenlijk zorgen over maken.

Het is ook de reden waarom in de literatuur wordt gesproken over ‘functioneel smalste gedeelte’ in plaats van eenvoudigweg ‘smalste’. Een structuur die niet kan uitzetten, die in losse submucosa zit en gemakkelijk oedeem vormt, is de structuur die bepaalt of een kind na extubatie comfortabel kan ademen. Subglottische stenose, post-extubatie-stridor en virale kroep komen allemaal tot uiting in dezelfde paar millimeters onder de koorden.

Waarom twee antwoorden nog steeds naast elkaar bestaan

De leeftijd van het bewijsmateriaal is van belang. Oudere beschrijvingen van het strottenhoofd bij kinderen waren afkomstig van kadaver- en in vitro-monsters, waarbij de koorden niet waren ontvoerd, de spiertonus afwezig was en de fixatie de zachte weefsels had veranderd. Deze exemplaren leverden het klassieke beeld op van een trechtervormig kinderstrottenhoofd met de cricoid-ring aan de top. In vivo onderzoek, zowel bronchoscopisch als radiologisch, toont een subglottisch gebied dat dichter bij cilindrisch ligt, met het smalste punt hoger bij de glottis.

Het debat is niet volledig gesloten; beoordelingen blijven opmerken dat in vivo en in vitro bevindingen het niet eens zijn. Aan het bed doet het meningsverschil er minder toe dan het lijkt. Beide kampen zijn het erover eens dat het subglottische gebied uitzonderlijk meedogenloos is, en dat de marge tussen een comfortabele luchtweg en een belemmerde luchtweg wordt gemeten in tienden van een millimeter.

Wat één millimeter eigenlijk kost

Het dwarsdoorsnedeoppervlak wordt geschaald met het kwadraat van de straal. Bij laminaire stroming schaalt de luchtwegweerstand met de vierde macht. Neem een ​​kleine luchtweg met een straal van 3 mm en verklein deze tot 2 mm: het dwarsdoorsnedeoppervlak neemt met ongeveer 55 procent af en de weerstand stijgt ongeveer vervijfvoudigd. In een volwassen luchtpijp met een diameter van 15 tot 20 mm is dezelfde millimeter een afrondingsfout. Bij een pasgeborene is dit het verschil tussen een lek en een mislukte extubatie.

Anatomie voorbij het smalste punt

Het smalste segment is slechts een van de vele pediatrische verschillen die de techniek veranderen.

• Het achterhoofd is groot en de tong proportioneel groot, dus de neutrale positie buigt de nek al. Een kleine schouderrol is meestal voldoende, en overextensie kan de luchtwegen afsluiten.
• Het strottenhoofd zit hoger en meer naar voren, rond C3 tot C4 bij zuigelingen, tegen C5 tot C6 bij volwassenen. Een recht mes dat de epiglottis direct optilt, geeft vaak een beter zicht dan een gebogen mes.
• De epiglottis van het kind is lang, smal, zacht en meer horizontaal gepositioneerd. Het vouwt gemakkelijk en kan het zicht belemmeren in plaats van geleiden.
• Baby's jonger dan ongeveer drie tot zes maanden zijn verplichte neusademhalingstoestellen. Nasale hulpmiddelen zijn nuttig, maar hypertrofische adenoïden kunnen een nuttig apparaat in een bloeding veranderen en er een belemmeren.
• Het zuurstofverbruik is hoog en de functionele restcapaciteit is laag, waardoor desaturatie binnen enkele seconden plaatsvindt in plaats van minuten.

Voor nasale hulpmiddelen verwijderen nasofaryngeale luchtwegen voor eenmalig gebruik, geleverd in duidelijke maateenheden, de herverwerkingsvariabelen volledig uit de vergelijking.

Nasofaryngeale luchtweg voor eenmalig gebruik in gauge-stappen Nasofaryngeale luchtwegen voor eenmalig gebruik in pediatrische maten en duidelijke maatvoeringen; het wegwerpontwerp verwijdert herverwerkingsvariabelen voor de selectie van nasale hulpmiddelen. Bekijk Product →

Maatvoering van buizen en hulpmiddelen rond de subglottis

Twee vuistregels overleven de toetsing. Voor een buis zonder cuff is de interne diameter in millimeters ruwweg de leeftijd in jaren gedeeld door vier, plus vier. Voor een slang met manchet moet u een halve millimeter aftrekken, omdat de manchet in het ene gebied ruimte inneemt die niet kan uitzetten. Bevestig vervolgens met een lektest: als de manchet leeg is, moet er een lek hoorbaar zijn bij een luchtwegdruk van 20 tot 25 cmH2O. Geen lek betekent dat de buis te groot is, en een halve millimeter verkleinen is de veiligere oplossing.

Met of zonder manchet, kies een slang voor het lek in plaats van voor een strakke pasvorm. Standaard tubes zonder cuff blijven de standaard voor korte procedures bij kleine kinderen, en de subglottische pasvorm is de reden.

Standaard endotracheale tube zonder cuff voor kortetermijnondersteuning van de luchtwegen Manchetvrije standaardslang voor kortdurende anesthesie en noodbeademing; duidelijke diepteschaal en brede maten voor pasgeborenen tot volwassenen ondersteunen lekgebaseerde maatvoering. Bekijk Product →

Waar de subglottis een bekend probleem is, omzeilt een supraglottische luchtweg dit, omdat het apparaat nooit de koorden passeert. De wisselwerking is afdichtingsdruk en aspiratiebescherming. Daarom bestaan ​​er varianten met maagtoegangskanalen. De maat volgt het gewicht in plaats van de leeftijd, in kleine stappen: ongeveer maat 1 onder de 5 kg, 1,5 van 5 tot 10 kg, 2 van 10 tot 20 kg, 2,5 van 20 tot 30 kg en 3 van 30 tot 50 kg. Inbrengen en dimensioneren hebben hun eigen leercurve, dus de praktische gids voor het inbrengen en dimensioneren van larynxmaskers is de moeite waard om te lezen vóór de eerste pediatrische casus op een nieuwe afdeling.

Wat kopers en voorraadbeheerders moeten controleren

Het luchtwegbereik bij kinderen wordt beoordeeld op basis van de gaten in plaats van op basis van de headliners. Een bereik dat springt van 3,0 mm naar 4,0 mm is geen pediatrisch bereik. Halve maten, duidelijke dieptemarkeringen, een Murphy-oog en een onopvallende manchet voorkomen het scenario dat aan het begin van dit artikel wordt beschreven.

Voor supraglottische apparaten zijn op gewicht gebaseerde afmetingen en een gedocumenteerde maximale afdichtingsdruk belangrijker dan welke claim dan ook over zachtheid. Een siliconenmasker dat de gewichtsbanden bedekt die uw apparaat daadwerkelijk gebruikt, is meer waard dan een breed assortiment dat één ervan overslaat.

Standaard siliconen larynxmasker luchtweg Siliconen supraglottische luchtwegen met op gewicht gebaseerde maten van pasgeborenen tot volwassenen; omvat gangbare gewichtsbanden voor kinderen en volwassenen voor anesthesie, reanimatie en beademing op de intensive care. Bekijk Product →

Materialen verdienen een tweede blik. PVC behoudt zijn vorm bij lichaamstemperatuur; Siliconen zijn zachter en vergevingsgezinder bij een imperfecte hoek, maar gedragen zich anders als het warmer wordt. Bij neus- en maaghulpmiddelen maakt een volledig radiopaque streep de controles na het inbrengen sneller en minder dubbelzinnig. Beweringen over de productieomstandigheden, of het nu gaat om een ​​GMP-cleanroom van klasse 100.000, CE-markering of ISO 13485-certificering, moeten verifieerbaar zijn in de documentatie in plaats van geaccepteerd te worden via een productpagina, omdat bij pediatrische luchtweghulpmiddelen een probleem eerder naar voren komt als een fout op batchniveau dan als een fout op ontwerpniveau.

Als u leveranciers vergelijkt, vraag dan om monsters in de halve maten die u daadwerkelijk gebruikt voordat u een volumebestelling plaatst. Neem contact met ons op om monsters, maatgegevens of een offerte aan te vragen voor de maten die uw unit op voorraad heeft.

Bepaal welke vraag u beantwoord wilt hebben. Als je vraagt ​​welk segment de kleinste diameter heeft bij een levend kind, is het antwoord de glottis ter hoogte van de stembanden. Als je vraagt ​​welk segment bepaalt of een kind zes uur na extubatie comfortabel ademt, is het antwoord de subglottische ring onder het ringkraakbeen, het enige deel van de kinderluchtweg dat niet wil meegeven. Grootte tot aan de subglottis, bevestig met een lektest bij 20 tot 25 cmH2O, bewaar halve maten op de plank en behandel stridor na extubatie als een probleem dat moet worden opgelost in plaats van als een geluid om waar te nemen.